介護給付費算定に係る体制届様式・提出書類について

印刷文字を大きくして印刷ページ番号：0003358 更新日：2023年4月28日更新

様式の一部を変更しました（令和4年（2022年）9月）。

詳しくはこちら（介護保険最新情報Vol.1084）をご覧ください。

介護給付費算定に係る体制届様式・提出書類について

※熊本県内（熊本市内除く）で下表の介護保険サービスを行っている事業所においては、「介護給付費算定に係る体制等の届出書」（体制届）を次の1～5のとおり取り扱いますので、御留意願います。

1　提出が必要な場合

　体制届は、新たな加算等の追加や変更がある場合（区分変更含む）に、原則、届出が必要です。また、加算の算定要件に該当しなくなった場合も「加算なし」の届出が必要となります。詳しくは、以下01～17の各サービス欄をご覧ください。

2　提出期限

（1）算定される単位数が増える場合

　下表のとおり事前に届出が必要です。

サービスの種類	算定の開始時期
(1)訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導、通所介護、通所リハビリテーション、福祉用具貸与	毎月　15日以前に提出　→　翌月から 16日以降に提出　→　翌々月から（訪問看護の緊急時訪問看護加算に限り、届出を受理した日から）
(2)短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院	届出が受理された月の翌月から（届出を受理した日が月の初日である場合はその月から）

（2）その他（加算の取り下げ、人員欠如による減算等）

　判明した時点で速やかに提出してください。

3　提出先・部数・方法

　封筒に「体制届在中」と記載のうえ、次の提出先に1部提出ください。

サービスの種別	提出先	住所	電話番号
居宅サービス介護予防サービス	熊本県高齢者支援課居宅介護班	〒862-8570 熊本市中央区水前寺6-18-1	096-333-2219
施設型サービス（短期生活・短期療養含む）	熊本県高齢者支援課施設介護班	同上	096-333-2217

※熊本市内に所在する事業所は熊本市介護保険課へ、地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所は各指定権者（所在地市町村）に提出してください。
　（様式及び提出方法は、それぞれの提出先にお尋ねください。）

※事業所においても控えを1部保管しておいてください。

4　留意事項

複数のサービスについて届出を行う場合は、事業所番号が同じであっても、サービス毎に届出を行ってください。ただし、居宅サービスと一体的に行う介護予防サービスの組み合わせに限り、一つの届出書で行ってください。
届出の内容が変更の場合は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」（別紙2）の「異動項目」欄に変更する体制等の名称を記載するとともに、「特記事項」欄に変更前と変更後の内容を記載してください。

(記載例)特定事業所加算を「なし」から「加算(2)」に変更する場合
異動項目：特定事業所加算
特記事項：(変更前)特定事業所加算　なし→　（変更後）特定事業所加算　加算(2)

「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」には、変更箇所以外の項目についても、該当する体制等に○印を付けてください。

5　各サービス毎の様式等

※サービスの種類により異なりますので、次のそれぞれのサービスをご覧ください。

01　訪問介護
02（介護予防）訪問入浴介護
03（介護予防）訪問看護
04（介護予防）訪問リハビリテーション
05（介護予防）居宅療養管理指導
06 通所介護
07（介護予防）通所リハビリテーション
08（介護予防）短期入所生活介護
09（介護予防）短期入所療養介護【介護老人保健施設】
10（介護予防）短期入所療養介護【病院・診療所】
11（介護予防）短期入所療養介護【介護医療院】
12（介護予防）特定施設入居者生活介護
13（介護予防）福祉用具貸与
14　介護老人福祉施設
15　介護老人保健施設
16　介護療養型医療施設
17　介護医療院

01　訪問介護

※「定期巡回・随時対応サービスに関する状況」について、20分未満の身体介護を算定し、かつ頻回の訪問（前回提供した訪問介護から概ね2時間以上の間隔を空けないもの）を行う場合は、体制届の提出が必要です。

体制届提出時に必要な書類

加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類

加算に係る添付書類次の場合に提出が必要となります。

加算の種類	項目	必要な書類
定期巡回・随時対応サービスに関する状況	「指定を受けていない」以外	（別紙15）定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（Excelファイル：40KB）
特定事業所加算	「なし」以外	（別紙10）特定事業所加算に係る届出書（Excelファイル：55KB）（別紙10-2）特定事業所加算に係る届出書（Excelファイル：69KB）（参考様式5）特定事業所加算体制要件確認書（Wordファイル：53KB）（参考様式3）特定事業所加算人材要件・重度要介護者等対応要件確認表（Excelファイル：66KB）（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（Excelファイル：47KB）
中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）	「該当」	（参考様式4）算定要件確認表（中山間地域等における小規模事業所加算）（Excelファイル：46KB）
認知症専門ケア加算	「なし」以外	（別紙26）認知症専門ケア加算に係る届出書（Excelファイル：34KB）
介護職員処遇改善加算介護職員等特定処遇改善加算	「なし」以外	※届出手続きについて
割引	「あり」	（別紙5）指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（Excelファイル：47KB）

02　（介護予防）訪問入浴介護

体制届提出時に必要な書類

加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類

加算に係る添付書類次の場合に提出が必要となります。

加算の種類	項目	必要な書類
中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）	「該当」	（参考様式2）算定要件確認表（中山間地域等における小規模事業所加算）（Excelファイル：47KB）
認知症専門ケア加算	「なし」以外	（別紙26）認知症専門ケア加算に係る届出書（Excelファイル：34KB）
サービス提供体制強化加算	「なし」以外	（別紙12）サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excelファイル：59KB）（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（Excelファイル：48KB）（参考様式3）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算）（Excelファイル：53KB）
介護職員処遇改善加算介護職員等特定処遇改善加算	「なし」以外	※届出手続きについて
割引	「あり」	（別紙5）指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（Excelファイル：47KB）

03　（介護予防）訪問看護

体制届提出時に必要な書類（みなし指定事業所の場合も必要です）

加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類

加算に係る添付書類　次の場合に提出が必要となります。

加算の種類	項目	必要な書類
中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）	「該当」	【参考様式】前年度平均訪問回数算定表（（介護予防）訪問看護）【中山間地域等における小規模事業加算用】（Excelファイル：45KB）
緊急時（介護予防）訪問看護加算特別管理体制ターミナルケア加算体制	いずれかが「あり」又は「対応可」	【別紙8】緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（（介護予防）訪問看護）（Excelファイル：32KB）
看護体制強化加算	「加算（I）」「加算（Ii）」	【別紙8-2】看護体制強化加算に係る届出書（（介護予防）訪問看護）（Excelファイル：19KB）【参考様式】看護体制強化加算算定要件確認票（（介護予防）訪問看護）（Excelファイル：19KB） ※上記（参考様式）は訪問看護・介護予防訪問看護それぞれ作成し添付すること。
サービス提供体制強化加算	「なし」以外	【別紙12-2】サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問看護）（Excelファイル：20KB）【参考様式】サービス提供体制強化加算要件算定表（（介護予防）訪問看護）（Excelファイル：61KB）

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携して訪問看護を行う場合

【別紙14】訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書（（介護予防）訪問看護）（Excelファイル：45KB）

04　（介護予防）訪問リハビリテーション

　※「リハビリテーションマネジメント加算」とそれに関連する各加算については、「リハビリテーションマネジメントの基本的考え方並びに加算に関する事務処理手順例及び様式例の提示について」（平成18年3月27日老老発0327001厚生労働省老健局老人保健課長通知）に併せ、リハビリテーションマネジメント加算等に関する基本的な考え方並びにリハビリテーション計画書等の事務処理手順及び様式例の提示について（令和元年10月28日老老発1028第1号厚生労働省老健局老人保健課長通知）（PDFファイル：511KB）を確認のうえ算定してください。

体制届提出時に必要な書類（みなし指定事業所の場合も必要です）

加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類

加算に係る添付書類　次の場合に提出が必要となります。

加算の種類	項目	必要な書類
中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）	「該当」	【参考様式】前年度平均訪問回数算定表（（介護予防）訪問リハビリテーション）【中山間地域等における小規模事業加算用】（Excelファイル：45KB）
移行支援加算	「あり」	【別紙17】訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出（Excelファイル：16KB）【参考様式】算定要件確認表（移行支援加算）【訪問リハビリテーション】（Excelファイル：42KB）
サービス提供体制強化加算	「あり」	【別紙12-2】サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excelファイル：20KB）要件を満たすことが確認できる書類（様式任意）

05　（介護予防）居宅療養管理指導

体制届提出時に必要な書類（みなし指定事業所の場合も必要です）

加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類

加算に係る添付書類　次の場合に提出が必要となります。

加算の種類	項目	必要な書類
中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）	「該当」	【参考様式】前年度平均訪問回数算定表（（介護予防）居宅療養管理指導）【中山間地域等における小規模事業加算用】（Excelファイル：45KB）

06 通所介護

※「個別機能訓練加算」「栄養アセスメント・栄養改善体制」については、「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（令和3年3月16日通知)（PDFファイル：749KB）を確認のうえ算定してください。

体制届提出時に必要な書類

加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類

加算に係る添付書類　次の場合に提出が必要となります。

加算の種類	項目	必要な書類
事業所規模	全ての規模	（参考様式2）事業所規模の計算式（Excelファイル：24KB）
感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応	「あり」	届出様式（算定シート）（Excelファイル：41KB）（参考資料）「通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（令和3年3月16日付：厚生労働省通知）（PDFファイル：894KB） ※算定終了時は、算定期間中に算定要件を満たさなくなった場合のほか、3％加算の算定可能期間　が予定通り終了する場合も届出が必要です。
生活相談員配置等加算	「あり」	（別紙27）生活相談員配置等加算に係る届出書（Excelファイル：16KB）
中重度者ケア体制加算	「あり」	（別紙28－1）中重度者ケア体制加算に係る届出書（Excelファイル：16KB）（別紙28－2）利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）（Excelファイル：18KB）
サービス提供体制強化加算	「なし」以外	（別紙12−3）サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excelファイル：54KB）（参考様式5）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算）（Excelファイル：45KB）
介護職員処遇改善加算介護職員等特定処遇改善加算	「なし」以外	※届出手続きについて
割引	「あり」	（別紙5）指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（Excelファイル：47KB）

07　（介護予防）通所リハビリテーション

※リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理に関連する各加算については、リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和3年3月16日通知）（PDFファイル：749KB）を確認のうえ算定してください。

体制届提出時に必要な書類

加算の算定状況等に応じ必要な書類

加算に係る添付書類　次の場合に提出が必要となります。

加算の種類	項目	必要な書類
事業所規模	全ての規模	（参考様式2）事業所規模の計算式（Excelファイル：23KB）
感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応	「あり」	感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式（Excelファイル：27KB）（参考様式）利用延人員数計算シート（通所リハビリテーション）（Excelファイル：22KB） ※（参考資料）「通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和3年3月16日通知）（PDFファイル：894KB）」 ※算定終了時は、算定期間中に算定要件を満たさなくなった場合のほか、3％加算の算定可能期間が予定通り終了する場合も届出が必要です。
中重度者ケア体制加算	「あり」	（別紙28－1）中重度ケア体制加算に係る届出書（Excelファイル：16KB）（別紙28－2）利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）（Excelファイル：18KB）
移行支援加算	「あり」	（別紙18）通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出（Excelファイル：69KB）（参考様式6）算定要件確認表（移行支援加算）（Excelファイル：42KB）
サービス提供体制強化加算	「なし」以外	（別紙12−3）サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excelファイル：76KB）（参考様式4）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算）（Excelファイル：44KB）
介護職員処遇改善加算介護職員等特定処遇改善加算	「なし」以外	※届出手続きについて

（注）新規のみなし指定事業者の体制届については、「通所リハビリテーションのみなし指定について」をご覧下さい。

08　（介護予防）短期入所生活介護

※「個別機能訓練加算」については、別紙「通所介護及び短期入所生活介護における個別機能訓練加算に関する事務処理手順例及び様式例の提示について」（平成27年3月27日老振発第0327第2号厚生労働省老健局振興課長通知）（PDFファイル：522KB）を確認のうえ算定してください。

体制届提出時に必要な書類

加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類

加算に係る添付書類　次の場合に提出が必要となります。

加算の種類等	項目	必要な書類
生活相談員配置等加算	「あり」	（別紙27）生活相談員配置等加算に係る届出書（Excelファイル：16KB）
看護体制加算	「なし」以外	（別紙9-2）看護体制加算に係る届出書（Excelファイル：44KB）
医療連携強化加算	「あり」	（別紙30）医療連携強化加算に係る届出書（Excelファイル：15KB）
夜勤職員配置加算	「なし」以外	(1)～(4)：要件（加配していること）を満たしていることが確認できるもの (3)、(4)：介護福祉士・認定特定行為業務従事者名簿（様式1-2）（Excelファイル：38KB）
テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）	「あり」	（別紙22）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（Excelファイル：19KB）
認知症専門ケア加算	「加算(I)」又は「加算(Ii)」	「加算(I)」：次のうち、いずれかの書類「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し「加算(Ii)」：次のうち、いずれかの書類「認知症介護指導者研修」の修了証の写し認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し ※(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修　(2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程　(3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」
サービス提供体制強化加算	「なし」以外	（別紙12－4）サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excelファイル：21KB）（参考様式）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算）【短期入所生活介護】（Excelファイル：18KB）（参考様式）職員の配置状況（Excelファイル：16KB）
介護職員処遇改善加算介護職員等特定処遇改善加算	「なし」以外	※届出手続きについて
割引	「あり」	（別紙5）指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（Excelファイル：16KB）

09　（介護予防）短期入所療養介護【介護老人保健施設】

体制届提出時に必要な書類

（1）介護老人保健施設の（介護予防）短期入所療養介護の場合

（2）介護療養型介護老人保健施設の（介護予防）短期入所療養介護の場合

※　加算については本体老健での算定体制と同じになるため、「（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」については、本体老健と同一用紙での提出も可能です。「介護報酬算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表と介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）は必ず提出してください。
　また、本体老健と重複する加算についての必要書類は本体老健で提出している場合に限り、省略できます。

10　（介護予防）短期入所療養介護【病院・診療所】

体制届提出時に必要な書類

加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類

6.　加算に係る添付書類　次の場合に提出が必要となります。

加算の種類	項目	必要な書類
療養環境基準	「減算型」	（別紙6）平面図（Excelファイル：15KB）
サービス提供体制強化加算	「なし」以外	・（別紙12－4）サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excelファイル：21KB）・（参考様式）算定要件確認表（サービス体制強化加算）（Excelファイル：48KB）
介護職員処遇改善加算介護職員等特定処遇改善加算	「なし」以外	※届出手続きについて

加算の種類

項目

必要な書類

療養環境基準

「減算型」

（別紙6）平面図（Excelファイル：15KB）

サービス提供体制強化加算

「なし」

以外

・（別紙12－4）サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excelファイル：21KB）

・（参考様式）算定要件確認表（サービス体制強化加算）（Excelファイル：48KB）

介護職員処遇改善加算
介護職員等特定処遇改善加算

「なし」

以外

※届出手続きについて

※上記加算の算定を届け出る場合は、上記1～5に加え、必要な書類を添付して提出してください。
※以下の特定診療費の算定については、特定診療費に関する留意事項（PDFファイル：151KB）を確認のうえ、上記1～5に加え、以下の必要な書類を添付して提出してください。

＜特定診療費＞
加算の種類	必要な書類
重症皮膚潰瘍管理指導	様式5（Excelファイル：18KB）
薬剤管理指導	様式6（Excelファイル：25KB）、様式7（Excelファイル：29KB）、配置図及び平面図
理学療法（I）	様式7（Excelファイル：29KB）、様式8（Excelファイル：31KB）、配置図及び平面図
作業療法	様式7（Excelファイル：29KB）、様式8（Excelファイル：31KB）、配置図及び平面図
言語聴覚療法	様式7（Excelファイル：29KB）、様式8（Excelファイル：31KB）、配置図及び平面図
集団コミュニケーション療法	様式7（Excelファイル：29KB）、様式8（Excelファイル：31KB）、配置図及び平面図
精神科作業療法	様式7（Excelファイル：29KB）、様式9（Excelファイル：24KB）、配置図及び平面

11　（介護予防）短期入所療養介護【介護医療院】

体制届提出時に必要な書類

加算の種類	項目	必要な書類
療養環境基準（廊下・診療室）	「減算型」	（別紙6）平面図（Excelファイル：15KB）
重度認知症疾患療養体制加算	「なし」以外	（別紙24）介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出（Excelファイル：21KB）
サービス提供体制強化加算	「なし」以外	（別紙12-4）サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excelファイル：21KB）参考様式）算定要件確認表（サービス体制強化加算）（Excelファイル：48KB）
介護職員処遇改善加算介護職員等特定処遇改善加算	・「なし」以外	※届出手続きについて

※上記加算の算定を届け出る場合は、上記1～6に加え、必要な書類を添付して提出してください。
　また、本体介護医療院と重複する加算についての必要書類は本体介護医療院で提出している場合に限り、省略できます。
※以下の特別診療費の算定については、特別診療費に関する留意事項（PDFファイル：156KB）を確認のうえ、上記1～6に加え、以下の必要な書類を添付して提出してください。

＜特別診療費＞
加算の種類	必要な書類
重症皮膚潰瘍管理指導	様式5（Excelファイル：18KB）
薬剤管理指導	様式6（Excelファイル：25KB）、様式7（Excelファイル：29KB）、配置図及び平面図
理学療法（I）	様式7（Excelファイル：29KB）、様式8（Excelファイル：31KB）、配置図及び平面図
作業療法	様式7（Excelファイル：29KB）、様式8（Excelファイル：31KB）、配置図及び平面図
言語聴覚療法	様式7（Excelファイル：29KB）、様式8（Excelファイル：31KB）、配置図及び平面図
集団コミュニケーション療法	様式7（Excelファイル：29KB）、様式8（Excelファイル：31KB）、配置図及び平面図
精神科作業療法	様式7（Excelファイル：29KB）、様式9（Excelファイル：24KB）、配置図及び平面図

12　（介護予防）特定施設入居者生活介護

　体制届提出時に必要な書類

加算等の算定状況等に応じ提出が必要な書類

加算に係る添付書類　次の場合に提出が必要となります。

加算等の種類	項目	必要な書類
入居継続支援加算	「なし」以外	（別紙20）入居継続支援加算に関する届出書（Excelファイル：82KB）
テクノロジーの導入（入居継続支援加算関係）	「あり」	（別紙20-2）テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書（Excelファイル：88KB）
夜間看護体制	「対応可」	（別紙9）夜間看護体制に係る届出書（Excelファイル：29KB）
看取り介護加算	「あり」	（別紙9-5）看取り介護体制に係る届出書（Excelファイル：16KB）
認知症専門ケア加算	「加算(I)」又は「加算(Ii)」	加算(I)：「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し加算(Ii)：「認知症介護指導者研修」の修了証の写し ※平成27年9月30日までの間にあっては、受講申込者がいる場合は受講申込書の写しも可
サービス提供体制強化加算	「なし」以外	（別紙12-14）サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excelファイル：19KB）（参考様式）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算）（Excelファイル：18KB）（参考様式）職員の配置状況（サービス提供体制強化加算）（Excelファイル：16KB）
介護職員処遇改善加算介護職員等特定処遇改善加算	「なし」以外	※届出手続きについて
特定施設入居者生活介護（短期利用型）	算定	（別紙）特定施設入居者生活介護（短期利用型）に係る届出書（Excelファイル：46KB）
割引	「あり」	（別紙5）指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（Excelファイル：51KB）

13　（介護予防）福祉用具貸与

体制届提出時に必要な書類

加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類

加算に係る添付書類　次の場合に提出が必要となります。

加算の種類	項目	必要な書類
中山間地域等における小規模事業所加算（規模に関する状況）	「該当」	（参考様式）前年度平均利用者算定表（Excelファイル：46KB）

14　介護老人福祉施設

※「栄養マネジメント加算及び経口移行加算等に関する事務処理手順例及び様式例の提示について（平成17年9月7日老老発第0907002号）」の様式例（PDFファイル：303KB）が一部改正されていますので、ご確認ください。

　体制届提出時に必要な書類

加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類

加算に係る添付書類次の場合に提出が必要となります。

加算の種類	項目	必要な書類
栄養ケア・マネジメントの実施の有無	「あり」	（別紙11）栄養マネジメント体制に関する届出書（Excelファイル：17KB）
日常生活継続支援加算	「あり」	（別紙16）日常生活継続支援加算に関する届出書（Excelファイル：17KB）（参考様式）日常生活継続支援加算算定要件管理表（Excelファイル：18KB） ※日常生活継続支援加算を算定する場合、直近3ヶ月間の割合が所定の割合を満たしているか、毎月記録する必要がありますので、「日常生活継続支援加算算定要件管理表（参考様式）」又はこれに準じた書類で記録して下さい。（参考様式）職員の配置状況（Excelファイル：16KB）
テクノロジーの導入（日常生活支援加算関係）	「あり」	（別紙16－2）テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（Excelファイル：21KB）
看護体制加算	「加算(I)」「加算(Ii)」	（別紙9－3）看護体制加算に係る届出書（Excelファイル：15KB）
夜勤職員配置加算	「なし」以外	(1)～(4)：要件（加配していること）を満たしていることが確認できるもの (3)、(4)：介護福祉士・認定特定行為業務従事者名簿（様式1-2）（Excelファイル：38KB）
テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係）	「あり」	（別紙22）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（Excelファイル：19KB）
栄養マネジメント強化体制	「あり」	（別紙11）栄養マネジメント体制に関する届出書（Excelファイル：17KB）管理栄養士の資格証の写し ※算定される際は、「栄養マネジメント加算及び経口移行加算等に関する事務処理手順例及び様式例の提示について（平成17年9月7日老老発第0907002号）」をご確認ください。様式例（PDFファイル：303KB）
配置医師緊急時対応加算	「あり」	（別紙21）配置医師緊急時対応加算に係る届出書（Excelファイル：15KB）
看取り介護体制	「加算(I)」「加算(Ii)」	（別紙9－4）看取り介護体制に係る届出書（Excelファイル：16KB）
認知症専門ケア加算	「加算(I)」又は「加算(Ii)」	「加算(I)」：次のうち、いずれかの書類「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し「加算(Ii)」：次のうち、いずれかの書類「認知症介護指導者研修」の修了証の写し認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し ※(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修　(2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程　(3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」
褥瘡マネジメント加算	「あり」	（別紙23）褥瘡マネジメントに関する届出書（Excelファイル：15KB）
サービス提供体制強化加算	「なし」以外	（別紙12－4）サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excelファイル：21KB）（参考様式）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算）【介護老人福祉施設】（Excelファイル：18KB）（参考様式）職員の配置状況（Excelファイル：16KB）
介護職員処遇改善加算介護職員等特定処遇改善加算	「なし」以外	※届出手続きについて
割引	「あり」	（別紙5）指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（Excelファイル：16KB）

15　介護老人保健施設

【体制届提出時に必要な書類】

（1）介護老人保健施設の場合

（2）介護療養型介護老人保健施設の場合

加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類

加算に係る添付書類　次の場合に提出が必要となります。

算定・加算の種類	項目	必要な書類
栄養ケア・マネジメントの実施の有無	「あり」	（別紙11）栄養マネジメント体制に関する届出書（Excelファイル：52KB）リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和3年3月16日老認発0316第3号、老老発0316第2号）（PDFファイル：530KB）が発出されていますので、ご確認ください。
認知症専門ケア加算	「加算I」又は「加算Ii」	「加算I」：次のうち、いずれかの書類　1　「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し　2　認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し「加算Ii」：次のうち、いずれかの書類　1　「認知症介護指導者研修」の修了証の写し　2　認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し ※　日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修　　日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程　日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」
在宅復帰・在宅療養支援機能加算	「加算I」又は「加算Ii」	（別紙13-1-1）※R3.9月まで_介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出（Excelファイル：79KB）（別紙13-1-2）※R3.10月から_介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出（Excelファイル：80KB）
療養体制維持特別加算（Ii）	「あり」	（別紙13-2）介護老人保健施設（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ii）に係る届出（Excelファイル：54KB）
栄養マネジメント強化体制	「あり」	（別紙11）栄養マネジメント体制に関する届出書（Excelファイル：52KB）管理栄養士の資格証の写し　※　リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和3年3月16日老認発0316第3号、老老発0316第2号）（PDFファイル：530KB）が発出されていますので、ご確認ください。
褥瘡マネジメント加算	「あり」	（別紙23）褥瘡マネジメントに関する届出書（Excelファイル：49KB）
サービス提供体制強化加算	「なし」以外	（別紙12-4）サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excelファイル：85KB）（参考様式）サービス提供体制強化加算に係る算定要件確認表（Excelファイル：51KB）
介護職員処遇改善加算介護職員等特定処遇改善加算	「なし」以外	※届出手続きについて
特別療養費加算項目、リハビリテーション提供体制	（2）介護療養型介護老人保健施設の場合	診療報酬の算定のために届け出た届出書の写し

16　介護療養型医療施設

介護療養型医療施設の円滑な移行について

介護療養型医療施設について、令和5年度末の廃止期限までの円滑な移行等に向け、より早期の意思決定を促す観点から、事業者に、一定期間ごとに移行等に係る検討の状況について指定権者に報告を求め、期限までに報告されない場合には、次の期限までの間、基本報酬を減算されます。
（別紙25）介護療養型医療施設の移行に係る届出（Excelファイル：13KB）により、令和6年4月1日までの移行計画を半年ごとに県に提出してください。

体制届提出時に必要な書類

加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類

7.　加算に係る添付書類次の場合に提出が必要となります。

加算の種類	項目	必要な書類
移行計画の提出状況	「あり」の場合	○　4月から9月まで及び10月から翌年3月までの半期ごとに提出（別紙25）介護療養型医療施設の移行に係る届出（Excelファイル：13KB）
療養環境基準	「減算型」	（別紙6）平面図（Excelファイル：15KB）
栄養ケア・マネジメントの実施の有無	「あり」の場合	（別紙11）栄養マネジメント体制に関する届出書（Excelファイル：17KB）リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和3年3月16日老認発0316第3号、老老発0316第2号）（PDFファイル：530KB）が発出されていますので、ご確認ください。
認知症専門ケア加算	「加算I」又は「加算Ii」	「加算(I)」：次のうち、いずれかの書類「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し「加算(Ii)」：次のうち、いずれかの書類「認知症介護指導者研修」の修了証の写し認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し ※(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修　(2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程　(3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」
サービス提供体制強化加算	「なし」以外	(別紙12-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excelファイル：21KB）（参考様式）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算）（Excelファイル：48KB）
介護職員処遇改善加算介護職員等特定処遇改善加算	「なし」以外	※届出手続きについて

※上記加算の算定を届け出る場合は、上記1～4に加え、必要な書類を添付して提出してください。
※以下の特定診療費の算定については特定診療費に関する留意事項（PDFファイル：151KB）を確認のうえ、上記1～4に加え、以下の必要な書類を添付して提出してください。

＜特定診療費＞
加算の種類	必要な書類
重症皮膚潰瘍管理指導	様式5（Excelファイル：18KB）
薬剤管理指導	様式6（Excelファイル：25KB）、様式7（Excelファイル：29KB）、配置図及び平面図
理学療法（I）	様式7（Excelファイル：29KB）、様式8（Excelファイル：31KB）、配置図及び平面図
作業療法	様式7（Excelファイル：29KB）、様式8（Excelファイル：31KB）、配置図及び平面図
言語聴覚療法	様式7（Excelファイル：29KB）、様式8（Excelファイル：31KB）、配置図及び平面図
集団コミュニケーション療法	様式7（Excelファイル：29KB）、様式8（Excelファイル：31KB）、配置図及び平面図
精神科作業療法	様式7（Excelファイル：29KB）、様式9（Excelファイル：24KB）、配置図及び平面図

17　介護医療院

体制届提出時に必要な書類

加算の算定状況等に応じ提出が必要な書類

5.加算に係る添付書類　次の場合に提出が必要となります。

加算の種類	項目	必要な書類
療養環境減算（廊下・診療室）	「減算型」	（別紙6）平面図（Excelファイル：15KB）
栄養ケア・マネジメントの実施の有無		（様式11）栄養マネジメント体制に関する届出書（Excelファイル：17KB）リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和3年3月16日老認発0316第3号、老老発0316第2号）（PDFファイル：530KB）が発出されていますので、ご確認ください。
栄養マネジメント強化体制	「あり」の場合	（様式11）栄養マネジメント体制に関する届出書（Excelファイル：17KB）管理栄養士の資格証の写しリハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和3年3月16日老認発0316第3号、老老発0316第2号）（PDFファイル：530KB）が発出されていますので、ご確認ください。
認知症専門ケア加算	「あり」の場合	「加算(1)」：次のうち、いずれかの書類「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し「加算(2)」：次のうち、いずれかの書類「認知症介護指導者研修」の修了証の写し認知症ケアに関する専門性の高い看護師（※）であることを証明する書類の写し ※(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修　(2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程　(3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」
サービス提供体制強化加算	「なし」以外	（別紙12-4）サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excelファイル：21KB）（参考様式）算定要件確認表（サービス提供体制強化加算）（Excelファイル：48KB）
重度認知症疾患療養体制加算	「なし」以外	（別紙24）介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出（Excelファイル：21KB）
介護職員処遇改善加算介護職員等特定処遇改善加算	「なし」以外	※届出手続きについて

※上記加算の算定を届け出る場合は、上記1～6に加え、必要な書類を添付して提出してください。
※以下の特別診療費の算定については、特別診療費に関する留意事項等（PDFファイル：172KB）を確認のうえ、上記1～6に加え、以下の必要な書類を添付して提出してください。

〈特別診療費〉
加算の種類	必要な書類
重症皮膚潰瘍管理指導	様式5 （Excelファイル：18KB）
薬剤管理指導	様式6 （Excelファイル：25KB）、様式7 （Excelファイル：29KB）、配置図及び平面図
理学療法（1）	様式7 （Excelファイル：29KB）、様式8 （Excelファイル：31KB）、配置図及び平面図
作業療法	様式7 （Excelファイル：29KB）、様式8 （Excelファイル：31KB）、配置図及び平面図
言語聴覚療法	様式7 （Excelファイル：29KB）、様式8 （Excelファイル：31KB）、配置図及び平面図
集団コミュニケーション療法	様式7 （Excelファイル：29KB）、様式8 （Excelファイル：31KB）、配置図及び平面図
摂食機能療法	様式7 （Excelファイル：29KB）、様式8 （Excelファイル：31KB）、配置図及び平面図
精神科作業療法	様式7 （Excelファイル：29KB）、様式8 （Excelファイル：31KB）、配置図及び平面図
認知症入所精神療法	様式7 （Excelファイル：29KB）

このページに関するお問い合わせ先

高齢者支援課居宅介護班
〒862-8570熊本県熊本市中央区水前寺6丁目18番1号
（行政棟　新館 4階）
Tel：096-333-2219 Fax：096-384-5052 メールでのお問い合わせはこちら

＜外部リンク＞

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介護給付費算定に係る体制届様式・提出書類について