【土壌汚染対策法】各種届出、申請等様式

手続の説明

1　水質汚濁防止法に係る有害物質使用特定施設の廃止等に係る土壌汚染状況調査義務関係について

　土壌汚染対策法（以下、「法」という。）では、有害物質使用特定施設の使用廃止又は有害物質の使用廃止の時点で土壌汚染状況調査を実施し、120日以内に土壌汚染状況調査を報告する義務が土地所有者等に課されます。

　また、土壌汚染対策法第3条第1項ただし書きの規定により、引き続き工場・事業場の用途に供される場合など、土地の利用方法からみて健康被害のおそれがないと県知事が認める場合は、その時点では調査を行わず、猶予することができます。

※申請にあたっては、ただし書き申請要領を参考にしてください。

法第3条第1項ただし書き申請 （PDFファイル：266KB）

なお、以下の場合も届出が必要です。

1. 土地所有者等が変更になった場合は、承継届出を遅滞なく届け出ます。
   • 添付書類
     登記簿謄本（土地）
2. 猶予した土地の利用目的が変更になる場合は、利用目的変更届出をあらかじめ提出します。変更内容によって、健康被害のおそれがないと認められなくなった場合は、熊本県知事により確認（調査猶予）が取り消され、その時点で調査を行う義務が発生します。
   • 添付書類
     変更内容が判る図面等

2　一定規模以上の土地の形質変更届

（1）土壌汚染状況調査を猶予されている土地での900平方メートル以上の土地の形質変更

　あらかじめ届出を行ってください。届出者は土地所有者等になります。

　なお、当該形質変更の切土部分には、調査命令が発せられます。

（2）有害物質使用特定施設を設置している工場・事業場の土地（猶予されている土地を除く）において、900平方メートル以上の土地の形質変更を

　行う場合は、着工の30日前までに届出を行ってください。

　届出者は、その土地の形質変更を行う者（計画決定権者）になります。

（3）上記、（1）、（2）以外の土地で3,000平方メートル以上の土地の形質変更を行う場合は、着工の30日前までに届出を行ってください。

　届出者は、その土地の形質変更を行う者（計画決定権者）になります。

※届出にあたっては、届出要領を参考にしてください。

一定の規模以上の土地の形質の変更届出書に係る届出要領（熊本県版:令和6年3月） （PDFファイル：974KB）

手続の流れ

1　土壌汚染状況調査の結果報告

1. 廃止した日から120日までに、土壌汚染対策法の規定による調査を実施して土壌汚染状況調査結果報告書（様式第1）等を提出してください。
   なお、調査実施の猶予を受ける場合は、土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書（様式第3）等を、廃止後できる限り速やかに提出してください。
2. 提出先（2部）
   • 【土壌汚染状況調査結果報告書】
   • 【第3条第1項ただし書の確認申請書】（調査猶予）
   • 【土地の利用方法変更届出】
   • 【土地の承継届出】

当該地域を所管する県保健所へ提出

その他の申請・届出は県環境保全課（Tel：096-333-2271）へお尋ねください。

2　一定の規模900平方メートル又は3,000平方メートル以上の土地の形質の変更届出

1. 届出時期
   ア：猶予されている土地：あらかじめ届出（余裕をもってください）
   イ：有害物質使用特定施設を設置している工場・事業場の土地：着工の30日前まで
   ウ：ア、イ以外の土地、着工の30日前まで
2. 提出先（2部）
   【一定規模以上の土地の形質変更届出】
   当該地域を所管する県保健所

提出書類

1　用紙の色　指定なし
2　用紙のサイズ　A4サイズ
3　提出部数　2部
4　届出・申請等様式

(1)施行規則関係（様式）

• 法第3条第1項土壌汚染状況調査結果報告書（様式第1）様式第一 （Wordファイル：22KB）
• 特定有害物質の種類の通知申請書（様式第2）様式第二 （Wordファイル：20KB）
• 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書きの確認申請書（様式第3）様式第三 （Wordファイル：16KB）
• 承継届出書（様式第4）様式四 （Wordファイル：20KB）
• 土地利用方法変更届出書（様式第5）様式五 （Wordファイル：20KB）
• 法第3条第7項及び法4条第1項の一定の規模以上の土地の形質の変更届出書（様式第6）様式第六 （Wordファイル：29KB）　様式六記載例 （Wordファイル：49KB）
• 法第3条第8項（調査命令）、法第4条第2項（自主調査）及び同条第3項（調査命令）に係る土壌汚染状況調査結果報告書（様式第7）様式第七 （Wordファイル：31KB）
• 法第5条第1項（調査命令）に係る土壌汚染状況調査結果報告書（様式第8）様式第八 （Wordファイル：22KB）
• 要措置区域に係る汚染除去等計画書（変更後の汚染除去等計画書）（様式第9）様式第九 （Wordファイル：37KB）
• （要措置区域）工事完了報告書（様式第10）様式第十 （Wordファイル：27KB）
• （要措置区域）実施措置完了報告書（様式第11）様式第十一 （Wordファイル：26KB）
• 実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書（様式第13）様式第十三 （Wordファイル：25KB）
• 地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大が講じられている土地の形質の変更確認申請書（様式第14）様式第十四 （Wordファイル：26KB）
• 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書（様式第15）様式第十五 （Wordファイル：26KB）
• 施行管理方針に係る確認申請（変更届出）書（様式第16）様式第十六 （Wordファイル：36KB）
• 施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書（様式第17）様式第十七 （Wordファイル：26KB）
• 施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為等に由来することが確認された場合等の届出書（様式第18）様式第十八 （Wordファイル：26KB）
• 施行管理方針の廃止届出書（様式19）様式第十九 （Wordファイル：26KB）
• 指定の申請書（様式第20）様式第二十 （Wordファイル：37KB）
• 要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書（様式第24）様式第二十四 （Wordファイル：26KB）
• 搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書（様式第25）様式第二十五 （Wordファイル：37KB）
• 汚染土壌の区域外搬出届出書（様式第26）様式第二十六 （Wordファイル：27KB）
• 汚染土壌の区域外搬出変更届出書（様式第27）様式第二十七 （Wordファイル：37KB）
• 非常災害時における汚染土壌の杭k街搬出届け出書（様式28）様式第二十八 （Wordファイル：27KB）
• 管理票（様式第29）様式第二十九（Excelファイル：27KB）
• 搬出汚染土壌の(運搬,処理)状況確認届出書（様式第30）様式第三十 （Wordファイル：41KB）
• 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書による報告の期限延長申請書（第1号様式）様式第1号（Wordファイル：32KB）

(2)省令関係（様式）

（汚染土壌処理業関係）

• 汚染土壌処理業許可申請書（様式第1）処理業第一 （Wordファイル：26KB）
• 汚染土壌処理業に係る変更許可申請書（様式第2）処理業第二 （その他のファイル：101KB）
• 汚染土壌処理業に係る変更届出書（様式第3）処理業第三 （Wordファイル：35KB）
• 汚染土壌処理業に係る(休止,廃止,再開)届出書（様式第4）処理業第四 （その他のファイル：88KB）
• 廃止措置実施報告書（様式第5）処理業第五 （その他のファイル：65KB）
• 汚染土壌処理業の譲渡及び譲受承認申請書（様式第6）処理業第六 （Wordファイル：66KB）
• 汚染土壌処理業の合併及び分割承認申請書（様式第7）処理業第七 （Wordファイル：47KB）
• 汚染土壌処理業の相続承認申請書（様式第8）処理業第八 （Wordファイル：59KB）
• 汚染土壌処理業許可証の(書換え,再交付)申請書（様式第10）処理業第十 （Wordファイル：33KB）

（指定調査機関関係）　※熊本県内のみで業務を行う事業者に限ります。なお、熊本市水保全課では取り扱っていません。

• 指定申請書（様式1）指定1 （Wordファイル：37KB）
• 指定の更新申請書（様式2）指定2 （Wordファイル：39KB）
• 技術管理者の選任及び事業所ごとの配置状況について（様式3）指定3 （Wordファイル：39KB）
• 申請者が法人である場合に必要な書類（様式4-1、4-2、4-3）指定4 （Wordファイル：38KB）
• 法第30条各号の規定に該当しないことを説明した書類（様式5）指定5 （Wordファイル：27KB）
• 法第31条第2号及び第3号の規定に適合することを説明した書類（様式6）指定6 （Wordファイル：32KB）
• 環境省ホームページに掲載する指定機関関連情報（様式7）指定7 （Wordファイル：48KB）
• 業務規程届出書（様式8）指定8 （Wordファイル：34KB）
• 変更届出書（様式9）指定9 （Wordファイル：37KB）
• 業務規程変更届出書（様式10）指定10 （Wordファイル：34KB）
• 業務廃止届出書（様式11）指定11 （Wordファイル：34KB）

土壌汚染対策法に関するお問い合わせ先

窓口	熊本県　環境保全課　水質保全班　096-333-2271
受付日	平日	受付時間	8時30分 から 17時15分

（※熊本市内の届出については熊本市水保全課（096-328-2436）への届出となりますので御注意ください。）