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結核関係の各種様式について
結核関係の各種様式は以下のとおりです。
様式名等をクリックすると、様式を掲載しているページにリンクするようになっておりますので、該当ページからダウンロードしていただき、ご活用ください。
結核発生届（感染症法第12条に基づく医師の届出）
医師は、結核と診断したときは、「直ちに」最寄りの保健所を経由して都道府県知事に届け出なければならないこととなっておりますので、届出期限の遵守をお願いします。
結核患者入退院届（感染症法第53条の11に基づく病院管理者の届出）
病院の管理者は、結核患者が入院したとき、又は入院している結核患者が退院したときは、「7日以内」に、最寄りの保健所の届け出なければならないこととなっておりますので、届出期限の遵守をお願いします。
公費負担申請書及び診断書（感染症法第37条及び第37条の2に基づく申請）
結核と診断された方が安心して適正な医療を受けることができるよう、感染症法に基づき医療費の一部（または全額）を公費で負担します。
患者票記載事項変更届
公費負担申請が承認された場合は、「患者票」が交付されます。「患者票」の記載内容（氏名、住所、被保険者証、医療機関）に変更がある場合は、変更届を提出してください。
結核患者転帰報告書
結核の発生届出があった結核患者については、保健所において登録し、服薬支援や治療終了後の経過観察等を行っております。
結核患者の状況に変化があった場合（治療終了、転院、死亡等）は、当該患者を登録している保健所（主に患者の居住地を管轄する保健所）へ「転帰報告書」により報告していただきますようお願いします。
結核菌検査状況連絡票
医療機関において、喀痰検査を実施された場合は、患者を登録している保健所（主に患者の居住地を管轄する保健所）へ検査日、検査結果等をご報告くださいますようお願いします。（医療機関において作成されている様式等でも構いません。）
結核定期健康診断月報（感染症法第53条の2、第53条の7）
感染症法第53条の2に基づき結核の定期健康診断を実施する必要があり、実施後は、同法第53条の7に基づき管轄する保健所へ報告しなければなりません。
結核指定医療機関の指定申請及び辞退届等
結核患者の医療費を公費請求するには、結核指定医療機関としての指定を受けている必要があります。
問い合わせ先・提出先
管轄保健所については、以下をご確認ください。
