（様式：看２－２）
医療的ケア指示書

　　年　　月　　日　

　熊本県立○○学校長　様
　看護師　様

					　医療機関名
				　　　　主治医氏名				　印
					　
　私が診療している下記の者に関し、保護者が家庭及び学校で行ってきた、又は行うことになる下記の医療的ケアについて、学校で看護師に行ってもらう当該行為を指示します。　
記 
児童生徒氏名
学年
（性　別）	医　療　的　ケ　ア　の　内　容