（様式：看２－１）
診療情報提供書

　下記のとおり、熊本県立○○学校における医療的ケアの実施にあたって、参考にしていただくよう診療情報提供書を作成しましたので、よろしくお願いします。
記
児童生徒
氏　　名		性別		生年月日	 　年　　月　　日生	
児童生徒の
住　　　所		電話		
主たる傷病名	
その他の傷病名：	
既往歴		
現
在
の
状
況	

	装着医療機器等（記号に○印）	イ．ネブライザー　　ロ．吸引器　　ハ．導尿　　二．経管栄養
ホ．気管カニューレ　ヘ．酸素療法　
ト．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　学校生活上の医療的ケアに関する事項		
	
学校生活上の留意事項		
	
緊急時の主治医
連絡先	夜間・休日		
			
※備考　１．必要がある場合は続紙に記載して添付すること。
　　　　２．必要がある場合には、家庭環境等についても記載すること。
年　　月　　日
					医療機関名
					住所
					電話
					ＦＡＸ
				　　　 主治医氏名				印
（医療機関）長　様