事故連絡書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡日：令和　　年　　月　　日
１　事業者の概要
　法人名	
	　事業所名	
	
  事業所住所	
	ｻｰﾋﾞｽの種類	
	
  電話番号	
	記録者職氏名	

２　利用者の状況
　氏　名	
	年齢	
	性別	
	障害種別		
						障害程度区分		
支給決定市町村	
	受給者番号	
	
住　所	

３　事故の概要
日時	
	
場所	
	
事故の種別

　□骨折　　□やけど　□誤嚥　□食中毒　□感染症・結核　□その他（　　　　　　　）

           死亡に至った場合はその死亡年月日：令和　　年　　月　　日　　時	
事故の内容

	

※必要に応じて現場状況図を添付してください。	
事故発生時の
対応・経過

	医療機関名	

	

４　事故発生後の対応
利用者の現在の
状況	

	
家族への連絡・
説明状況と内容	

	
損害賠償等の
対応状況	

再発防止に向けた対応策等