別記様式第5号(第12条、第80条関係)
　	※	受理年月日	　	※	受理番号	　	※	再交付年月日	　	
許可証再交付申請書

　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第5条第4項(同法第31条の23において準用する場合を含む。)の規定により許可証の再交付を申請します。

年　　　月　　　日　

　　　　　　　　　　公安委員会殿

申請者の氏名又は名称及び住所　　　　　　
　　	
(ふりがな)
氏名又は名称	　	
	　	
住所	〒(　　　)

(　　　)　　　局　　　番	
(ふりがな)
法人にあつては、その代表者の氏名	　	
	　	
(ふりがな)
営業所の名称	　	
	　	
営業所の所在地	〒(　　　)

(　　　)　　　局　　　番	
風俗営業の種別	法第2条第1項第　　号の営業	
許可年月日	年　　月　　日	許可番号	　	
再交付を申請する事由	　	
備考
　1　※印欄には、記載しないこと。
　2　「風俗営業の種別」欄には、風俗営業に係る許可証の再交付を申請する場合のみ記載すること。
　3　「再交付を申請する事由」欄には、亡失又は滅失の状況を記載すること。
　4　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
　5　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。